Tous aux urgences : quels impacts sur nos organisations ?
Introduction
Par Dr Laurent Maillard, président de la FEDORU.
À l’aube de la transformation de notre système de santé, la FEDORU joue un rôle crucial dans l’accompagnement de ce changement. Les initiatives de la FEDORU se concentrent sur trois axes : le préhospitalier, les services d’urgences (SU) et la suite du parcours post-urgence.
Le préhospitalier :
Nous avons réalisé des progrès notables en mettant en place les données du RPIS (Résumé Patient Intervention SMUR) et du RDR (Résumé Dossier Régulation). En attente de réglementations spécifiques, ces informations aideront à mieux saisir les activités des SMUR, y compris celles des paramédicaux, et à clarifier le rôle des antennes SMUR. Par ailleurs, nous nous intéressons également aux soins non programmés en développant une méthodologie pour décrire les organisations des structures impliquées, et en analysant l’impact des CPTS via les données d’urgence. Un focus particulier est mis sur l’évaluation de la gestion de l’accès aux urgences et la réorientation à leur accueil, ainsi que sur l’impact de ces réorganisations sur les SAMU-SAS, leur environnement et leur besoin en ressources humaines.
Cependant, nous nous structurons pour répondre aux questions parallèles sur les transports et les alternatives possibles, et au renoncement aux soins par les populations isolées ou âgées qui exigent un renforcement du partage de nos travaux pour capitaliser sur des actions performantes.
Les structures d’urgence :
Avec l’introduction des RPU V3, nous anticipons une amélioration de notre compréhension de la prise en charge des patients, ce qui facilitera l’optimisation des ressources et de l’organisation. La question des ressources humaines reste centrale, incluant le suivi des équipes, la compréhension des seuils critiques, et la gestion des regroupements ou fermetures de services. Maintenir des conditions de travail optimales est essentiel pour garantir une qualité des soins irréprochable. À nous de trouver les indicateurs les plus simples pour mettre en place une veille et les alertes nécessaires pour anticiper une dégradation sur nos services.
L’aval des urgences :
Ce segment représente un enjeu crucial. Il est vital de redéfinir les discussions autour de l’organisation de la prise en charge des patients provenant des soins non programmés dans les établissements de santé. L’organisation des parcours de soins dans nos établissements se doit d’être pour tout type de patient, que celui-ci ait été pris en charge initialement aux urgences ou non. Les tensions hospitalières doivent être examinées, pour demain être anticipées. Enfin nos organisations à flux tendu nous obligent à reconsidérer notre fonctionnement, en formalisant les process de prise en charge lors de la discontinuité des filières de soins.
Usage des bases de données urgences pour l’identification des fermetures de structures de médecine d’urgence
par Dr Julie Fressange (ORU ARA)
L’oratrice, Dr Julie Fressange, expose l’utilisation des bases de données d’urgences pour identifier les fermetures ou régulation de l’accès aux services de médecine d’urgence. Elle souligne l’augmentation des saturations des services d’urgence et la nécessité de mesurer la discontinuité des passages ainsi que le retentissement que cela génère sur les services de proximité. Les RPU (Résumés de Passage aux Urgences) offrent des pistes pour cette évaluation. Ils permettent de distinguer la discontinuité des passages des véritables fermetures et d’identifier les passages filtrés ou régulés. Cependant, la détection de ces situations est parfois complexe, souffrant de faux positifs liés à des problèmes de remontée de données ou à des jours d’activité calme. Les formes de « fermeture » varient, avec des horaires et des stratégies de réorientation différents d’un centre à l’autre, ainsi que des filtres sur certaines pathologies. La perception de la fermeture peut également varier au sein d’un même centre en fonction de la période.
Mesurer l’impact des fermetures de structure de médecine d’urgence
par Dr Patrice Serre (ORU ARA)
L’orateur, Dr Patrice Serre, examine l’impact des fermetures des structures d’urgence, devenues courantes et source d’avenir avec le développement des antennes de médecine d’urgence. Il souligne la complexité de cette situation et la nécessité d’une réponse adaptée pour les patients. Différents éléments tels que la régulation par le SAMU, la typologie des patients, les solutions alternatives de prise en charge et le comportement de la population doivent être pris en compte. La diversité des modalités de fermeture entraîne un impact territorial multifactoriel, influencé par des facteurs tels que la période de l’année et les ressources disponibles. Afin d’assurer un suivi optimal, il est crucial de construire un tableau de bord pour suivre les fermetures et d’adopter des mesures territoriales telles que le partage des ressources en soins et le soutien des tutelles. Une communication claire auprès de la population reste essentielle avant la mise en place de ces nouvelles organisations.
Modéliser la fragilité des structures de médecine d’urgence
par Clément Claustre (ORU ARA)
Le projet de modélisation de la fragilité des structures de médecine d’urgence, présenté par Clément Claustre de l’ORU ARA, vise à identifier les actions nécessaires à prendre en compte pour anticiper les dégradation de nos services de médecine d’urgence à partir de 18 indicateurs caractérisant la fragilité. En cours de test, ce modèle devrait fournir, d’ici décembre 2024, une modélisation optimale avec un score de fragilité spécifique à chaque établissement, tenant compte de l’amont, du cœur des urgences et de l’aval, tout en considérant les aspects géographiques et autres facteurs influents. Ce score, basé sur des familles et types d’indicateurs, permettra de mieux cibler les axes prioritaires et les leviers d’action, facilitant ainsi la prise de décision. Les perspectives du projet incluent une extension à l’échelle nationale, avec la fourniture des indicateurs aux ARS, ainsi que l’ajout d’indicateurs supplémentaires concernant l’aval des urgences. De plus, une concertation avec les acteurs de la médecine d’urgence, incluant les ARS, les établissements et praticiens ainsi que les sociétés savantes, est prévue pour affiner les indicateurs utilisés.
Impact de la régulation de l’accès aux structures d’urgence d’un territoire sur l’activité du service d’urgence régulé
de Dr Bruno Maire (Est-Rescue)
L’impact de la régulation des admissions aux urgences par les SAMU-SAS, tel que présenté par le Dr Bruno Maire d’Est-Rescue, se révèle significatif avec une réduction d’environ 15% du nombre de passages aux urgences, tout en améliorant la qualité de travail ressentie par les urgentistes. Cependant, cette régulation n’a qu’un impact limité sur les hospitalisations et ne résout pas les tensions d’aval. L’apprentissage sous contrainte du juste accès aux urgences apparaît ainsi comme un enjeu crucial pour optimiser l’activité des services d’urgence.
Impact des accès régulés aux SAU sur l’activité des SAMU
par Dr Françoise Cellier (GCS RBU Bretagne)
Le Dr Françoise Cellier du GCS RBU Bretagne a examiné l’impact des accès régulés aux SAU sur l’activité des SAMU. Une augmentation quantitative de l’activité avec une baisse secondaire progressive a été observée initialement pour les accès régulés sur une période prolongée. Par contre, cette activité n’a fait que croître pour les régulations perlées avec des temps de prise d’appel plus longs pour le régulateur. Cependant, une analyse qualitative reste nécessaire pour évaluer les effets réels. Les retours d’expérience sont attendus pour améliorer le suivi et comprendre pleinement l’impact des accès régulés. Bien que l’augmentation du nombre de DRM soit un indicateur utile, d’autres indicateurs, tels que le temps de communication en téléphonie, pourraient être nécessaires pour une évaluation complète de l’activité. La modification qualitative de l’activité reste peu documentée dans les données actuelles.
Profil des interventions UMH-P et T2IH
par Dr Mohamed Hachelaf (RUBFC)
Le Dr Mohamed Hachelaf du RUBFC présente une étude sur le profil des interventions UMH-P (Unité Mobile Hospitalière Paramédicalisée) et T2IH (Transport Infirmier Inter Hospitalier) en 2023 sur 3 régions, qui restent conformes aux recommandations des sociétés savantes, et constituent une nouvelle offre de soins gradué qui libère du temps médical. La sécurisation de ce type d’interventions a été bien anticipée au vu du peu de recours en renfort à un SMUR médicalisé et de l’absence de tout EIG déclaré pendant l’étude. Cependant, il est nécessaire de développer les capacités de formation pour répondre aux besoins futurs. Ces interventions contribuent à améliorer l’attractivité des SAMU et du métier d’infirmier, du moins à en limiter la fuite des paramédicaux. Ces données plaident pour un développement de ce type d’activité au niveau de nos SMUR.
Pertinence d’engagement des équipes paramédicales
par Dr Sarah Woehl (SU de Mulhouse, Grand Est)
L’étude observationnelle du protocole mulhousien menée par le Dr Sarah Woehl du SU de Mulhouse confirme la pertinence de la stratification de l’offre de soins avec les interventions des UMH-P, sous régulation du MRU. Les résultats montrent une tendance positive avec aucune moins-value diagnostique, thérapeutique ou de morbi-mortalité, en conformité avec les recommandations internationales. Cette stratification impliquant des infirmiers spécialisés et des IPA (Infirmier de Pratique Avancée), sous forte régulation médicale, permet une optimisation du temps médical disponible. L’étude révèle également qu’un tiers des interventions sont réalisées par des UMH-P, soulignant leur contribution significative dans la prise en charge des SCA+, ouvrant des pistes sur de nouveaux protocoles infirmiers.
Les antennes Smur en France, de quoi parle-t-on ?
par Dr Marc Noizet (Est-Rescue)
Le Dr Marc Noizet d’Est-Rescue aborde la situation des 57 antennes SMUR en France, soulignant leur insuffisance pour garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes sur l’ensemble du territoire. Les enjeux futurs incluent la nécessité de maintenir la prise en charge des urgences vitales tout en repensant le maillage territorial pour répondre à la tension démographique des ressources humaines médicales. Il est crucial d’éviter les fermetures de SMUR en proposant une complémentarité avec les antennes de médecine d’urgence. L’évaluation de l’activité est essentielle pour améliorer la gradation et la pertinence de l’engagement, en particulier avec l’introduction des RPIS. Les MCS et ICS pourraient être des solutions envisagées pour combler les zones blanches.
La téléconsultation. Une alternative ? Et pour qui ?
par Dr Jérémie Goudour (Co-fondateur de Omedys et président de Telemedical solution)
Dans sa présentation, « La téléconsultation. Une alternative ? Et pour qui ? », Dr Jérémie Goudour souligne le rôle crucial de la téléconsultation dans l’utilisation du temps médical résiduel et la lutte contre le renoncement aux soins. Il met en avant son utilité pour garantir l’intégration des réponses médicales dans les parcours de soins, en particulier pour les patients sans médecin traitant, les personnes âgées et les résidents d’établissements spécialisés. Cette pratique, encore peu connue dans sa globalité, est présentée comme une alternative viable, notamment lorsqu’elle est intégrée dans le quotidien des médecins traitants, accessible à toute la population et soutenue par un cadre réglementaire clair. La communication souligne également l’importance de l’adoption généralisée de la téléconsultation par toutes les spécialités médicales.
Les centres DALIA, ou comment donner un accès aux soins aux plus malades
par Dr Erik Bravo (Président Dalia) et Jonathan Plantrou (URPS)
Les centres DALIA, une réponse à la crise d’accès aux soins, offrent un service essentiel à une population en déshérence médicale, en proposant un accès aux soins en ville pour les patients avec pathologies chroniques. Cette approche programmée de prise en charge montre son efficacité à travers une file-active en constante croissance, répondant ainsi à l’augmentation des maladies chroniques et à la difficulté d’accès aux professionnels de santé. Qualifiée de crise par les acteurs, cette situation nécessite un dispositif souple et efficace, tout en offrant un confort de travail et un service de qualité pour répondre aux besoins des patients.
Les CSNP, la filière courte quitterait-elle l’hôpital ?
par Dr Pascal Capelle (Centre de soins médicaux et de traumatologie à Castries)
Les Centres de Soins Non Programmés (CSNP) émergent comme une solution au défi du premier recours en santé, face à des difficultés croissantes d’accès aux soins et à la réduction des disponibilités des médecins. Ces centres visent à recentrer l’activité des Services d’Urgence (SU) sur les cas nécessitant réellement un accès aux plateau technique dans l’urgence, tout en offrant de nouveaux créneaux de consultations libérales. Leur pertinence repose sur leur capacité à offrir des soins en temps opportun, à favoriser la prise en charge des pathologies nécessitant un plateau technique restreint, et à éviter les passages inutiles aux urgences. En travaillant en collaboration avec les médecins traitants au sein des CPTS et en coordonnant avec les services d’aide médicale d’urgence (SAMU), les CSNP peuvent contribuer à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée pour les soignants, tout en assurant un modèle économique viable et durable.
La visio-régulation en pédiatrie
par Dr Louis-Marie Bodet (CHU Nantes)
Le Dr Louis-Marie Bodet du CHU de Nantes présente la visio-régulation en pédiatrie, une particularité de leur SAMU. Cette approche utilise la vidéotransmission pour faciliter la prise en charge et renforcer la confiance dans les décisions de régulation. L’étude pilote vise à identifier les situations cliniques où la visio apporte une aide particulière au médecin régulateur, avec des objectifs secondaires concernant la durée de la visio, la disponibilité de l’outil et la satisfaction globale. Les résultats mettent en évidence des améliorations dans la confiance en la décision de régulation, notamment pour les traumatismes, les éruptions cutanées et la détresse respiratoire. Les perspectives incluent l’évaluation de la visio-régulation pour d’autres motifs d’appels, l’impact médico-économique, la qualité et la fiabilité du service. La visio régulation doit également définir ses modèles de traçabilité.
Adéquation des passages aux urgences. Soins non Programmés : quelle substituabilité entre l’hôpital et la ville ?
par Dr Guilhem Noel (ORU PACA-IeSS )
Le Dr Guilhem Noel présente une étude sur l’adéquation des passages aux urgences et la substituabilité des soins entre l’hôpital et la ville. En utilisant des indicateurs tels que le SCCD (Score Composite de Complexité Diagnostic) et le PRPV (Passage Relevant Potentiellement de la Ville), il évalue la complexité des diagnostics et la proportion des passages relevant potentiellement de la ville. Ces indicateurs sont cruciaux pour évaluer l’accessibilité et la qualité de l’organisation des soins non programmés alternatifs aux urgences au niveau du territoire. Les critères de qualité incluent la complétude du dossier patient et la proportion de diagnostics inclus dans la liste des codes du SCCD. Des études de validation sont recommandées pour définir le seuil du SCCD déterminant les passages relevant potentiellement de la ville.
Indice de maturité du bed Management
par par Alicia Malacridia (ORU Occitanie) et Valentin Simon (ANAP)
L’indice de maturité du bed management, présenté par Alicia Malacridia de l’ORU Occitanie et Valentin Simon de l’ANAP, est un indicateur clair, partagé et en conformité avec les textes nationaux. Cet indice offre un double intérêt : il sert d’outil d’auto-évaluation pour les établissements et de pilotage pour les politiques régionales et national. Les premiers résultats mettent en évidence des disparités entre les territoires, ainsi qu’un retard dans la mise en place de la fonction de bed manageur. Des réflexions sont en cours pour faire évoluer cet indice afin de répondre aux besoins des établissements et des ARS, tout en conservant des éléments de comparaison entre les recueils. La base de données créée par ces recueils peut être utilisée pour d’autres actions bénéfiques pour les établissements.