Urgences ! Des idées c'est bien,
des résultats c'est mieux !
Comme chaque année, la journée annuelle de la FEDORU s’est tenue au Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles. Elle a été l’occasion d’échanger autour des idées et initiatives mises en œuvre pour améliorer la prise en charge des soins urgents au travers d’études, de retours d’expérience et d’analyses croisées comme celle réalisée par la Cour des comptes dans son rapport de novembre 2024 sur les urgences hospitalières.
Analyse des participations
Avec plus de 100 participants, la journée annuelle de la FEDORU a fait carton plein cette année ! En plus du Ministre chargé de la Santé et de l’Accès aux soins, elle a permis de rassembler les ORU (38%) ainsi que des professionnels du secteur notamment des centres hospitaliers (avec 20% de professionnels de santé), des agences nationales (14%), de grands acteurs de la médecine d’urgence (SFMU et SUDF – 5%), ainsi que des fédérations et associations (FHF, FFCSNP, URPS, France Alzheimer – 5%). Les ARS et leurs GRADeS étaient également présentes (5 ARS sur les 18 du territoire national et 6 GRADeS).
Répartition des participants à la journée FEDORU 2025 par type, ©FEDORU
Synthèse générale
Si certaines mesures semblent montrer une efficacité sur le terrain (mise en place des SAS, organisation de la gestion des lits, estimation des besoins en lits au travers du BJML, etc.), les bénéfices restent difficiles à évaluer de façon quantitative. Certains outils (IMBM, PRPV) existent et sont d’ores et déjà mobilisés pour l’évaluation. Ils doivent toutefois être complétés par une analyse plus fine du continuum d’activité entre le préhospitalier et les urgences. La remontée des données préhospitalières reste donc un enjeu fort, ainsi que la mise en place du RPU-V3, axe également formulé dans le rapport de la Cour des comptes.
Au-delà des mesures organisationnelles déjà mises en place, plusieurs outils innovants et prometteurs ont été présentés afin d’accompagner les services d’urgence (SU) dans leur structuration et leur organisation quotidienne. On retient ainsi le dimensionnement surfacique des SU qui permet d’accompagner ces derniers de façon individualisée en prenant en compte le flux de patients et leur typologie, ou encore la modélisation des ressources médicales et paramédicales nécessaires en fonction du flux de patients, de leur gravité et des pics d’activité.
La venue de Yannick Neuder, Ministre chargé de la Santé et de l’Accès aux soins, a été un moment fort de cette journée. En reconnaissant le travail de la FEDORU, à la croisée des urgences et des statistiques, il a souligné la qualité des données produites et leur importance pour l’élaboration de politiques nouvelles : “La donnée est une chose précieuse, c’est le nerf de la guerre : un outil incontournable pour élaborer une bonne politique de santé”.
Discours de Yannick Neuder, Ministre chargé de la Santé et de l’Accès aux soins, journée FEDORU 2025, ©FEDORU
Deux tables rondes associant des partenaires institutionnels (DGOS, DNS, ATIH, ARS, GRADeS et Cour des Comptes) et les principaux partenaires du monde de l’urgence (SFMU, SUDF) ont complété cette journée. Si aucune annonce n’a été faite concernant la parution du RPU-V3 ou l’accès à une base nationale pour les acteurs de l’urgence tels que la FEDORU, le Ministère – encouragé par la Cour des comptes et l’ensemble des participants – semble avoir pris la mesure de l’enjeu.
La journée s’est clôturée sur les constats et perspectives communes de la SFMU, SUDF et la FEDORU. La médecine d’urgence est une spécialité sans cesse amenée à se réorganiser. L’ensemble des acteurs sont prêts à faire évoluer le système et des avancées sont en route (UMH-P, SAS, antennes de médecine d’urgence, etc.). Cependant, il reste encore beaucoup à faire : filiarisation, organisation territoriale, prise en charge en amont pour éviter les passages aux urgences, etc.
Pour porter ces évolutions au niveau national, une professionnalisation des travaux est indispensable, notamment via l’accès aux données pour l’évaluation des dispositifs. La SFMU, SUDF et la FEDORU ont besoin de travailler ensemble, chacun avec son expertise, pour établir un diagnostic partagé et avancer autour de travaux communs.
Un immense merci à tous pour votre participation active et vos prises de paroles qui nous encouragent à poursuivre les nombreux chantiers dans lesquels la FEDORU s’investit.
Résumés des présentations
Introduction
Dr Hervé Mourou, ORU Occitanie.
Dans son introduction, le Dr Hervé Mourou faisait le constat d’une évolution des passages aux urgences sur les 20 dernières années dépassant largement les prédictions. Pourtant, les urgences ont continué à absorber l’ensemble des patients. Pour y arriver, de nombreuses initiatives ont émergé telles que le SAS (Service d’Accès aux Soins, prévu par le Pacte de refondation des urgences de 2019), qui vise à orienter les patients et à leur apporter des réponses afin de leur éviter un passage aux urgences. Mais aussi la fermeture ou l’accès régulé aux services d’urgence, avec un report observé des recours les moins grave sur les appels au SAMU – Centre 15. Bien que la mesure semble efficace, son évaluation reste insuffisante en raison d’un manque de données sur ces organisations souvent temporaires.
Par ailleurs, le poids de la prise en charge des personnes âges (PA) dans l’organisation des soins est de plus en plus conséquent. En ce sens, des incitations financières ont été mises en place (admissions directes non programmées des personnes de 75 ans et plus avec valorisation des séjours ou encore intégration de critères relatifs à la prise en charge des PA dans la dotation complémentaire qualité). Pour autant, ces mesures ne suffisent pas à enrayer l’augmentation qui, d’après l’Insee, n’est pas près de diminuer.
Enfin, face à la problématique de capacitaire, des outils et des organisations existent mais restent trop peu mobilisées (#BJML et #CACNP). La construction de solutions efficaces, pérennes, connues et utilisées par tous est un enjeu majeur qui nécessite dès maintenant de disposer des bons moyens d’évaluation et donc des données adaptées.
Recours aux urgences relevant potentiellement de la ville et activité de soins non programmés en ville
Dr Guilhem Noël, ORS PACA
Dans cette présentation, le Dr Guilhem Noël traite des soins non programmés en ville et des passages aux urgences, mettant en lumière l’importance d’une analyse articulée pour améliorer l’organisation des soins. Lorsqu’un usager fait face à un besoin de soins non programmés, il peut se tourner vers les urgences, un médecin en ville ou un centre de régulation téléphonique, en fonction de divers facteurs (santé, socio-économiques, territoriaux). Afin d’optimiser cette prise en charge, plusieurs dispositifs sont mis en place : régulation des admissions aux urgences, réorientation, et services d’accès aux soins, tout en améliorant la communication sur un usage gradué des soins.
Des indicateurs sont nécessaires pour piloter les réorganisations de l’offre de soins et pour évaluer l’impact des dispositifs sur les passages aux urgences. L’Observatoire Régional de la Santé PACA (Provence-Alpes-Côte d’Azur), en collaboration avec la FEDORU, a identifié le score de complexité diagnostique (SCCD) comme indicateur clé pour évaluer la complexité des passages aux urgences. Ce score, en combinaison avec les Résumés de Passages aux Urgences (RPU), permet de déterminer les passages relevant de la ville.
Des travaux sont également en cours pour développer des indicateurs d’activité de soins non programmés en ville, dans le cadre d’un projet national piloté par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins). L’objectif est de créer un indicateur proxy d’activité en médecine générale, basé sur les données du SNDS (Système National des Données de Santé), bien que l’absence de codes spécifiques pour les soins non programmés limite l’exhaustivité. Actuellement, ce proxy-SNP identifie environ 10 millions d’actes de soins non programmés, avec des variations territoriales importantes.
Des méthodes de clustering ont permis d’identifier des médecins généralistes à forte activité de soins non programmés, répartis selon leurs profils d’activité (traumatologie, visites à domicile, etc.). Ces indicateurs permettent de mieux comprendre l’accessibilité aux soins en ville et d’estimer l’impact de l’accessibilité sur le recours évitable aux urgences.
Le SAS pour lutter contre les inégalités territoriales de santé : chimère ou réalité ?
Dr Françoise Cellier, RBU
Comme le rappelle le Dr Françoise Cellier, l’égalité d’accès aux soins est un principe fondateur de la politique de santé en France. Le Service d’Accès aux Soins (SAS), instauré dans le cadre du pacte de refondation des urgences, a pour objectif d’assurer la continuité des soins non urgents et de recentrer les services d’urgence sur les cas véritablement critiques. Mais contribue-t-il réellement à réduire les disparités territoriales en matière d’accès aux soins ?
Après avoir analysé deux départements, les Côtes d’Armor (22) et le Var (83), le Dr Françoise Cellier (Réseau Bretagne Urgences – RBU) met en évidence le rôle du SAS dans la sensibilisation des médecins de premier recours aux SNP (Soins Non Programmés). Toutefois, cet impact positif n’est envisageable qu’à condition d’une forte mobilisation de l’ensemble des acteurs, en particulier des responsables de la régulation et des autorités de tutelle. Pour être efficace, le SAMU/SAS doit disposer d’un dispositif de régulation bien dimensionné, capable de traiter correctement les demandes, et de ressources suffisantes pour assurer les soins.
Enfin, un suivi rigoureux et des évaluations régulières sont indispensables. Grâce à des indicateurs pertinents, il sera possible d’identifier les zones fragiles et les besoins de la population afin d’y apporter une réponse adaptée.
Saturation aux urgences, tension en établissement de santé : un besoin d’indicateurs mais pas que …
Dr Guilhem Noël, ORS PACA
La saturation des services d’urgences résulte d’un déséquilibre entre la demande et les ressources disponibles. Elle dépend du volume et de la nature des admissions, en lien avec les capacités du territoire, du service concerné et de l’organisation des soins en aval.
Si les indicateurs permettent d’évaluer cette saturation, leur utilisation doit s’inscrire dans une approche globale intégrant prévention, plans d’action, dispositifs de déclaration des tensions et outils adaptés. L’implication des acteurs de terrain est essentielle pour assurer l’efficacité du système.
Dans cette optique, l’équipe du Dr Guilhem Noël (ORU PACA) a développé le score SOTU-RPU, un outil d’évaluation reposant sur 19 indicateurs couvrant l’amont, le processus et l’aval des urgences. Ce score a mis en évidence une altération de l’accueil et une hausse de la mortalité des patients en période de saturation. Bien que les premiers résultats soient encourageants, une validation scientifique est en cours.
Modèle mathématique pour un référentiel des effectifs soignants en services d’urgence
Dr Agnès Ricard-Hibon et Mr Marc Brunet, SUDF
L’objectif de cette étude, présentée par le Dr Agnès Ricard-Hibon (représentant le Dr Dominique Savary) et M. Marc Brunet (expert en dynamique des flux), est de développer un outil mathématique permettant d’adapter les effectifs médicaux et paramédicaux en fonction de l’activité des services d’urgence. Les travaux menés par la Société française de médecine d’urgence et Samu-Urgences de France reposent sur l’utilisation de la formule d’Erlang C.
Ce modèle prend en compte deux paramètres principaux : les ressources humaines et l’intensité du flux de patients. Il intègre également la grille FRENCH, qui évalue la complexité de prise en charge des patients. En modélisant le taux d’occupation des médecins et infirmiers pour chacun des six niveaux de cette grille, l’outil est actuellement en phase de « preuve de concept ».
Les prochaines étapes consisteront à tester ce modèle dans des services d’urgences de différentes tailles, à l’évaluer selon des critères qualitatifs, puis à l’intégrer dans un référentiel dans le cadre de la loi Jomier. L’objectif final est de faire évoluer les référentiels de moyens définis par la DGOS.
Modèle mathématique pour un référentiel des effectifs soignants en services d’urgence
Dr Mathieu Oberlin, Est-Rescue
Pour Dr Mathieu Oberlin, la majorité des recherches se sont concentrées jusqu’à présent sur l’évaluation de l’efficacité des zones d’évaluation rapide et des zones d’attente dans les structures d’urgence, afin d’améliorer la gestion et la fluidité du flux de patients. Mais selon quelles filières ? Et avec quel objectif en termes de capacité d’accueil ?
L’étude exploratoire menée par Est-Rescue et l’ORU PACA, présentée par le Dr Mathieu Oberlin, vise à proposer un cadre d’accompagnement pour la conception et le dimensionnement des structures de médecine d’urgence (SMU). Cette démarche a inclus l’identification des différentes filières ainsi que la modélisation des flux de patients (entrées par heure selon chaque filière, taux d’occupation, etc.), afin de définir une capacité d’accueil optimale, tout en prenant en compte l’organisation et l’architecture des locaux. Cela permet ainsi de fixer un seuil au-delà duquel un dépassement de la capacité d’accueil devient inacceptable. Huit catégories de services ont ainsi été définies pour affiner au maximum l’aide au dimensionnement des SMU.
Indice de maturité de la gestion des lits, résultats 2024 et indicateurs d’efficacité de la fluidité du parcours
Dr Hervé Mourou, ORU Occitanie
En 2024, l’enquête nationale IMBM a été complétée par 502 établissements (ES) sièges de SU (soit 81% d’exhaustivité). Parmi les principaux résultats, on note un score global IMBM légèrement supérieur par rapport à l’année 2023 (55,0% vs 49,1% en 2023) avec pour la moitié des ES, un score variant entre 42% et 69%. Parmi les différents items du questionnaire, on note que les ES sont les plus matures sur la mise en place des outils (80% des ES déclarent disposer d’un outil de visualisation des lits intra ES). En revanche, les maturités les plus faibles sont observées sur la mise en place d’un pilotage et d’une fonction de bed manager d’autre part. Enfin, moins de 50% des ES déclarent utiliser le BJML et avoir mis en place une commission des admissions des soins non programmés.
La mesure de l’efficacité des organisations mises en place pour la gestion des lits reste difficile à apprécier. En effet, des travaux préliminaires portés par l’ORU Occitanie ont cherché à analyser la fluidité de l’aval en regard du score IMBM pour les 60 ES de la région, sans résultats significatifs. En effet, plusieurs biais peuvent être évoqués : le faible nombre d’observations, la nécessité d’avoir plus de recul sur les mesures prises et le choix des indicateurs pour mesurer la fluidité de l’aval pour lesquels il n’existe aujourd’hui aucun consensus. Ce dernier point devra faire l’objet de travaux de la FEDORU en lien avec la SFMU (Société française de médecine d’urgence).
Besoin Journalier Minimum en Lits – retex hôpital de Lens-Bethune
Dr Alain Eric Dubart
Dans cette présentation, Dr Alain Eric Dubart relate l’expérience du GHT d’Artois dans la mise en place du BJML. En prenant la métaphore de la gestion des flux dans une salle de restaurant, il insiste sur la nécessité d’aller au-delà de l’anticipation d’un nombre de lit fixe obtenu via le calcul du BJML en y intégrant du dynamisme et de la souplesse. Le BJML ne doit pas être sanctuarisé aux urgences mais doit être intégré dans une gestion plus large des flux.
C’est l’objet de l’expérimentation mise en place au sein d’un service pilote. Des BJML ont été calculés par service et ajustés grâce aux remontées de terrain pour intégrer les admissions directes programmées et non programmées. L’adaptation à cette nouvelle organisation a nécessité un outil informatique pour le suivi de la disponibilité des lits en temps réel et la mise en place d’une cellule de gestion de lit, permettant notamment l’ajustement des entrées planifiées en fonction du remplissage réel. L’importance de définir en amont les durées prévisionnelles des pathologies admises a également été mentionnée.
Ainsi, l’anticipation du besoin en lits doit passer par la prise en compte de l’ensemble des flux entrants (admissions hospitalières directes programmées et non programmées). Une bonne connaissance de la disponibilité des lits en temps réel apparait essentielle pour une meilleure gestion des flux. Enfin, si la CACNP (commission des admissions et des consultations non programmées) est un acteur clé dans la mise en place de cette organisation, l’implication de la direction des établissements reste indispensable.
Impact des personnes âgées aux urgences : évolution de l’activité 2019-2024 et perspectives
Dr Patrice Serre, Urg’ARA
Les personnes âgées (>75 ans) représentent 10% de la population mais 15% des passages aux urgences. Leur durée de passage est souvent plus longue avec des besoins d’hospitalisation à près de 50% (DRESS – Urgences 2013). La projection de l’évolution démographique va accroitre les besoins en soins pour cette population.
Suite aux différents plans nationaux (pacte de refondation des urgences 2019…), l’évolution des passages aux urgences de la région Auvergne Rhône Alpes a été analysée pour les patients de plus de 75 ans, au même titre que leur durée de passage et leur taux d’hospitalisation.
Entre 2019 et 2023, le nombre de consultation est passé de 336 000 à 355 000 avec une durée de passage médiane progressant de 321 à 361 minutes. Le taux d’hospitalisation est quant à lui passé de 51,1% à 45,5%. La baisse des besoins d’hospitalisation contraste avec l’augmentation du nombre de passage et leur durée et mérite d’être suivie sur les prochaines années. La charge en soin croissante de cette population doit nous inciter à mieux la caractériser (fragilité, âge extrême, isolement social, etc.) pour anticiper le vieillissement de la population et identifier des parcours de soins évitant le recours aux urgences connu comme délétère chez ces patients.
Caractérisation des profils de personnes âgées sur le premier recours et consommation de médecine d’urgence
Mr Clément Claustre, Urg’ARA
L’étude Géogeria est une étude observationnelle rétrospective multicentrique. Elle se déroule en 2 phases :
- Phase 1 : analyse des données médico-administratives en ARA pour caractériser l’offre de soins primaires des personnes âgées et identifier les inégalités territoriales d’accès aux soins. Une analyse factorielle distingue sept profils de communes, avec une densité variant de 20 à 500 habitants/km² ;
- Phase 2 : étude des données RPU des patients ayant consulté les urgences en 2022 afin d’évaluer l’adéquation entre les besoins de soins et la consommation des services d’urgence. L’impact des disparités géographiques sur l’activité des urgences est examiné.
L’analyse par régression logistique aléatoire révèle un taux d’hospitalisation plus élevé chez les patients des zones les plus éloignées. Ce phénomène résulte-t-il d’une gravité accrue des cas, d’un retard de prise en charge ou d’une complexité organisationnelle du retour à domicile ?
Ordonnancement régional du parcours de soins : Expérimentation en Bourgogne- Franche-Comté
Dr Hervé Roy, RUBFC
En cohérence avec les préconisations de fluidification de l’aval des urgences, l’ARS Bourgogne Franche Comté a lancé un projet d’ordonnancement régional visant à optimiser les parcours patients. La première étape a consisté à rédiger une charte de principes directeurs signée par l’ensemble des acteurs impliqués. Après sélection d’un territoire pilote, le GHT 21-52 et d’une filière pilote : la traumatologie de la personne âgée, les groupes de travail ont reçu la mission de décomposer et d’identifier tous les points d’amélioration possible, avec le soutien de travaux spécifiques sur les flux et la prédiction d’activité. Les travaux de validation du mode de fonctionnement et d’optimisation de cette filière, seront suivis par une évaluation permettant de transposer aux autres filières et ensuite de généraliser à l’ensemble de la région.
Recommandations pour la structuration et la formalisation des filières d’urgence inter-établissements
Dr Laurent Maillard, ORU NA
Les filières de soins d’urgence visent à améliorer la qualité de prise en charge des patients en définissant de façon anticipée le parcours de ces derniers en fonction de leur besoin de prise en charge. Elles permettent ainsi d’optimiser le temps médical et paramédical et de limiter la perte de chance pour les patients.
On distingue les filières vitales, nécessitant en priorité l’accès à des plateaux techniques spécifiques, et les filières fonctionnelles, prenant aussi en compte la capacité d’accueil. Leur structuration dépend des besoins territoriaux, régionaux ou nationaux.
La comitologie pour la mise en œuvre de ces filières repose sur deux entités : le comité filière régional (CFU – en charge de la stratégie régionale et piloté par les ARS), et les commissions filière (en charge de la mise en œuvre opérationnelle de la structuration jusqu’à l’évaluation).
La structuration des filières d’urgence nécessite une catégorisation des établissements de santé (ES) selon trois niveaux : proximité, recours, appui/expert. En cas de rupture de filière, afin de maintenir la continuité des soins, il est possible de mobiliser des établissements partenaires. Ces établissements ne disposent pas nécessairement d’un service d’urgences ou d’un accès spécifique pour la filière, mais sont dotés d’un plateau technique ou de ressources spécialisées.
Un outil numérique « application filière » est envisagé pour faciliter la coordination et le suivi en temps réel de l’opérationnalité des filières. L’évaluation des performances permet d’adapter les organisations aux réalités du terrain. Un guide méthodologique pour la formalisation et la structuration des filières d’urgences a également été publié par la FEDORU.